07.05.2007 - Aus den Anfragen an unseren CED-Expertenservice mit Prof. Dr. Andreas Stallmach haben wir jene ausgewählt und thematisch zusammengefasst, die für viele CED-Patienten interessant sein dürften.

Langzeitbehandlung

Eine Patientin leidet seit 2002 an einer CU des Enddarms (Proctitis ulcerosa). Sie ist seit Herbst 2003 unter Mesalazin-Zäpfchen in einer beschwerdenfreien Phase (Remission). Der Hausarzt empfiehlt eine Kontroll-Rektoskopie. Ist diese Untersuchung angebracht?

Prof. Stallmach
Bei einer Proctitis ulcerosa ist eine „routinemäßige Kontrolle“ nur bedingt sinnvoll. Nach lang anhaltender Remission ergeben sich aus dem Untersuchungsbefund keine unmittelbaren Konsequenzen für das weitere Vorgehen. Es könnte allenfalls sein, dass sich der behandelnde Arzt überlegt, die Rezidivprophylaxe mit Mesalazin-Zäpfchen zu beenden. Das Krebsrisiko ist bei Colitis ulcerosa nach langer Erkrankungsdauer und ausgedehntem Befall erhöht; beides trifft auf in diesem Fall nicht zu, sodass es keinen aktuellen Grund für eine Kontrolle gibt.

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Eine Patientin mit einer Colitis ulcerosa des gesamten Dickdarms (Pancolitis) nimmt seit wenigen Jahren 500 mg Mesalazin pro Tag und vermutet, dass sie das Medikament nicht verträgt. Kann auf die Einnahme verzichtet werden?

Prof. Stallmach
Mesalazin schützt bei der Colitis ulcerosa vor einem Rückfall. Das ist durch viele gute Studien belegt. Allerdings sind Dosierungen zwischen 1000 und 1500 mg notwendig, 500 mg sind sicher nicht ausreichend. Bei einer etwaigen Unverträglichkeit würde ich eine Behandlung mit E. coli Nissle Bakterien vorschlagen. Diese Therapie ist zumindest in der mittelfristigen Therapie genauso effektiv wie die Mesalazin-Behandlung und wird bei Mesalazin-Unverträglichkeit auch von der Krankenkasse erstattet.

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Eine Patientin leidet seit eineinhalb Jahren an einer Colitis ulcerosa. Sie nimmt derzeit Kortison, E.coli Bakterien (Nissle) orales und rektales Mesalazin ein. Sobald sie abends kein Meslazin-Klysma anwendet, ist am nächsten Tag Blut im Stuhl. Wie lange kann man orale und rektale Mesalazin-Anwendungen unbedenklich nehmen?

Prof. Stallmach
Mesalazin wird bei der Colitis ulcerosa zum Schutz vor einem Rückfall eingesetzt. Man soll und kann es deshalb über eine lange Zeit (über Jahre) verwenden. Die Nebenwirkungswahrscheinlichkeit in der Langzeittherapie ist gering; der Nutzen überwiegt bei weitem. Klysmen haben den Vorteil, dass sehr viel Wirkstoff direkt im Enddarm an die entzündeten Stellen kommt. Auch hier ist eine zeitliche Begrenzung medizinisch nicht notwendig. Wichtig ist, dass die Kortisonmedikation reduziert wird. Unter Umständen müssen Medikamente die als so genannte Kortisonverstärker wirken, wie z. B. das Azathioprin, eingesetzt werden. Erfahrungsgemäß überschätzen Patienten die Menge Blut im Stuhl/auf dem Stuhl oder im Toilettenbecken immer. Ein Tropfen Blut im Stuhl färbt schon einen 10 Liter Eimer voller Wasser rot. Grundsätzlich sollte bei der Colitis ulcerosa kein erkennbares Blut im Stuhl vorhanden sein. Gelegentliche Blutbeimengungen sind noch kein Anlass zur Sorge, sollten aber mit dem behandelnden Arzt besprochen werden

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Ein Patient leidet seit zwei Jahren an einer Colitis ulcerosa. Er wurde anfangs ohne Erfolg mit Kortison und Mesalazin behandelt. Da keine Besserung eintrat wurde zusätzlich Azathioprin verordnet. Vor etwa einem Jahr konnte konnten das Kortison und danach das Mesalazin abgesetzt werden. Der Patient ist seither beschwerdenfrei. Kann er nun auch das Azathioprin absetzen?

Prof. Stallmach
Wenn die Behandlung mit Azathioprin bei Colitis ulcerosa zu einer Beschwerdenfreiheit geführt hat, sollte dieses Therapie für mindestens drei, besser vier Jahre durchgeführt werden. Azathioprin benötigt ca. sechs Monate Einnahmezeit, um die volle Wirkung zu entfalten, eine lange Behandlungszeit ist daher grundsätzlich sinnvoll. Erst nach langer beschwerdenfreier Zeit kann Azathioprin ohne erhöhtes Rückfallrisiko abgesetzt werden.



Ernährung

Eine Patientin leidet an einer Pancolitis und ist gerade in Remission. Ihre Eisenwerte sind bis auf das Ferritin in Ordnung. Herkömmliche Eisentablette verursachen Magenprobleme. Kann der Ferritin-Wert mit Infusionen normalisiert werden?

Prof. Stallmach
Eiseninfusionen sind nur zu empfehlen, wenn neben den (dann deutlich) erniedrigten Ferritin-Werten auch eine ausgeprägte Blutarmut vorliegt. Sind die Hämoglobin(Hb)-Werte aber in Ordnung, würde ich auf Eiseninfusionen verzichten. Generell können bei Eiseninfusionen lokale Reaktionen an den Venen (Schmerzen, Entzündungen, Verfärbungen der Haut) auftreten, selten kommt es zu metallischem Geschmack, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen oder Blutdruckabfällen, ganz selten sind allergische/anaphylaktische Reaktionen beschrieben worden.

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Ein Patient mit Colitis ulcerosa ist Kaffee-Liebhaber. Ist Kaffee-Genuss mit einer Colitis vereinbar?

Prof. Stallmach
Viele Patienten beschäftigt die Frage ob eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung durch Nahrungsmittel oder Getränke in ihrem Verlauf beeinflusst werden kann. Gibt es Nahrungsmittel, die einen akuten Schub auslösen und gibt es vielleicht sogar Nahrungsmittel, die vor einem Rückfall schützen können? Diese Fragen sind in der Vergangenheit intensiv untersucht worden. Die erhobenen Ergebnisse sind jedoch teilweise widersprüchlich und weisen in der Regel nur auf einen moderaten Effekt von Nahrungsmitteln auf den Krankheitsverlauf hin. Es gilt die Regel "erlaubt ist, was vertragen wird". Ansonsten ist bei CED-Patienten, wie aber bei allen anderen Menschen auch, eine ausgewogene, vielseitige Kost sinnvoll. Bei einer Literatursuche kann man für den Effekt von Kaffee drei verschiedene Ergebnisse finden: 1. Kaffee schützt vor dem Rückfall, 2. Kaffee verschlechtert den Verlauf nicht und 3. Kaffee ist ein Risikofaktor, aber entkoffeinierter Kaffee ist besser. Ich empfehle, den Kaffee weiter "zu genießen", aber nicht mehr als sechs bis acht Tassen zu trinken.


Kinderwunsch, Stillen

Ein Patient mit Colitis ulcerosa soll Azathioprin einnehmen. Er und seine Partnerin haben Bedenken wegen möglicher Missbildungen o.ä., sollte einmal ein Kinderwunsch bestehen. Ist die Einnahme von Azathioprin bei Kinderwunsch unbedenklich?

Prof. Stallmach
Während vor Jahren noch Schwangerschaften, die bei gleichzeitiger Einnahme von Azathioprin gezeugt wurden, unter allen Umständen verhindert werden sollten, hat aufgrund neuer Erkenntnisse ein Wandel dieser Ansichten stattgefunden. Dieser Wandel berücksichtigt insbesondere auch Ergebnisse aus der Transplantationsmedizin, also bei Patientinnen, bei denen z. B. eine Niere oder Leber als Organ transplantiert wurden, und die dann gesunde Kinder zur Welt gebracht haben. Heutzutage wird nach sorgfältigem Abwägen der Nutzen und Risiken und nach intensiver Aufklärung beider Partner die Azathioprineinnahme während der Zeugung eines Kindes, aber auch die weitere Einnahme in der Schwangerschaft der Frau akzeptiert. Es gibt eine Studie, in der die Missbildungsrate bei Azathioprineinnahme des Vaters etwas erhöht war; die Studie hat aber erhebliche methodische Mängel und ist bisher auch nicht durch andere Ergebnisse bestätigt worden. So sind in dieser Untersuchung überhaupt nur 13 Schwangerschaften, die unter Einnahme von Azathioprin gezeugt worden, untersucht worden. Bei einer derart geringen Zahl ist natürlich ein Zufall nicht auszuschließen. Insgesamt ist somit ein gering erhöhtes Risiko für das Kind nicht komplett auszuschließen; wenn die Azathioprinmedikation bei Ihrem Mann aber gut wirkt, würde ich ein Absetzen der Medikation trotz Kinderwunsch nicht empfehlen.

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Eine Patientin nimmt Mesalazin und Azathioprin ein. Kann sie mit dieser Medikation ihr Kind stillen?

Prof. Stallmach
Laut Beipackzettel darf bei Einnahme von Azathioprin nicht gestillt werden. So treten geringe Mengen der Substanz in die Muttermilch über und werden zu einem geringen Teil vom Säugling aufgenommen. Auch in Patienteninformationsblättern zum Thema „CED und Schwangerschaft“ finden sie zum Teil noch die Empfehlung, dass bei Einnahme von Azathioprin nicht gestillt werden sollte. Neuere Fallsammelberichte und persönliche Erfahrungen einzelner Spezialisten ergeben aber, dass diese Einschränkung zu streng ist. Der Nutzen des Stillens bzw. die positiven Effekte überwiegen das geringe Restrisiko, so dass heutzutage vom Stillen bei Einnahme von Azathioprin nicht mehr generell abgeraten wird. Ein 100-prozentiger Risikoausschluss ist aber nicht möglich.



Reisen mit Pouch

Eine Patientin mit Colitis ulcerosa hat seit zwei Jahren einen Pouch und möchte nach Argentinien und Peru reisen. Sie fühlt sich zwar gut und gesund, hat aber eine Stuhlfrequenz von 7 bis 10 Mal pro Tag. Gibt es Einwände gegen die Reise bzw. welche Vorbereitungen sind zu treffen.

Prof. Stallmach
7-10 Stuhlentleerungen sind bei Patienten mit Colitis ulcerosa und ileoanalem Pouch noch normal. Man könnte vielleicht – wenn der Pouch nicht entzündet ist – versuchen, den Stuhl mit Apfelpektinpulver etwas anzudicken. Auch reduziert die Einnahme des Bakteriengemisches VSL#3 die Stuhlfrequenz. Allerdings muss das Präparat kühl gelagert werden, was bei Trekkingreisen kaum möglich ist. Eine endoskopische Untersuchung ist bei Patienten mit ileoanalem Pouch grundsätzlich alle 1-2 Jahre anzuraten. Die Regeln für Fernreisen („Cook it, boil it, peel it or forget it“) sind besonders streng einzuhalten. Bei Durchfallserkrankungen sind Patienten mit ileoanalem Pouch durch die auftretenden Flüssigkeitsverluste gefährdet, da der Dickdarm als Organ der Flüssigkeitsrückresorption fehlt. Für Reisedurchfälle, die länger als 2-3 Tage anhalten, sollte Ciprofloxacin als Reservemedikament verfügbar sein.



Komplementärmedizin

Ein Patient mit Colitis ulcerosa fragt nach dem Stellenwert von Weihrauch in der Behandlung der Colitis ulcerosa.

Prof. Stallmach
Weihrauch wird in der Ayurvedischen Medizin seit vielen Jahrhunderten bei chronischen Entzündungen eingesetzt. Die im Weihrauch enthaltenen Boswelliasäuren (Boswellia serrata) besitzen entzündungshemmende Eigenschaften. Leider gibt es nur sehr wenige gute wissenschaftliche Untersuchungen zur Wirkung von Weihrauch bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. In einer Studie bei Patienten mit leichten Schüben bei Morbus Crohn wurde Weihrauch (Boswellia serrata, 3x1,2 g) mit Mesalazin (3x1,5 g) verglichen; hier zeigten sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Um generelle Empfehlungen aussprechen zu können, sind jedoch größere wissenschaftliche Untersuchungen notwendig. Als Problem könnte sich auch erweisen, dass die in Indien hergestellte Präparate nicht in jeder Kapsel eine definierte gleiche Wirkstoffmenge aufweist.

Ganz wichtig ist, dass die alleinige Behandlung einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung mit Weihrauchpräparaten heutzutage nicht empfohlen werden kann und Weihrauch allenfalls als Ergänzung zur Behandlung mit Medikamenten, die in ihrer Wirkung gesichert sind, zu sehen ist. Auch übernehmen die Krankenkassen aufgrund der unzureichenden Datenlagen und des fehlenden gesicherten Wirkungsnachweises nicht die Kosten.

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Eine Patientin fragt, ob der der Original Essiac-Tee oder der Kräutertee „Flor-Essence“ sinnvolle Behandlungsoptionen bei Colitis ulcerosa sind.

Prof. Stallmach
Der Essiac Tee ist ein Kräutertee und gilt als ein Mittel der indianischen Naturheilmedizin. Er soll „den Körper reinigen“ und bei Entzündungen und Krebserkrankungen positiv wirken. Zu den Bestandteilen von Essiac-Tee gehören die amerikanische Ulmenrinde, Sauerampfer, Kletten- und Rhabarberwurzel. Insbesondere der Sauerampfer und die Klettenwurzel enthalten Stoffe, die vor Krebs schützen könnten. In dem Heiltee -Gemisch Flor Essence werden die bekannten Kräuter des Essiac Tee durch Brunnenkresse, Bitterdistel, Rotklee und Rotalgen ergänzt, was die Wirkung verstärken soll. Es gibt keine wissenschaftliche Studie, die belegt, dass dieser Tee bei Patienten mit Colitis ulcerosa eine gesundheitsfördernde Wirkung hat. Ich kann deshalb auch nicht die regelmäßige Einnahme dieses Tees empfehlen. Allerdings gibt es auch keine Berichte, wonach bei maßvollem Genuß Schäden auftreten würden.

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