02.07.07 - Aus den Anfragen an unseren CED-Expertenservice mit Prof. Dr. Andreas Stallmach haben wir jene ausgewählt und thematisch zusammengefasst, die für viele CED-Patienten interessant sein dürften.

Azathioprin

Ein Patient leidet seit 2005 an einer CED, wobei nicht ganz klar ist, ob es sich um einen Morbus Crohn oder eine Colitis ulcerosa handelt. Die Erkrankung spricht gut auf eine Behandlung mit Kortison an, allerdings bricht sie immer wieder aus, sobald eine tägliche Dosis von 10 - 15 mg unterschritten wird. Der behandelnde Arzt empfiehlt eine Umstellung auf Azathioprin, allerdings hat der Patient Bedenken wegen langfristiger Nebenwirkungen, speziell wegen eines möglicherweise erhöhten Krebsrisikos.

Prof. Stallmach
Azathioprin ist ein sehr wichtiges Medikament in der Behandlung des M. Crohn oder der Colitis ulcerosa. Es wird bei Patienten mit häufigen Schüben oder regelmäßiger Kortisoneinnahme – Ärzte sprechen von Kortisonabhängigkeit - eingesetzt. Zahlreiche Experten stimmen darin überein, dass Kortison-abhängige Morbus-Crohn-Patienten mit diesem Medikament behandelt werden sollten. Die möglichen Nebenwirkungen sind sicher niedriger bzw. seltener als bei einer regelmäßigen Kortisoneinnahme. Wichtig sind jedoch Laborkontrollen, um die möglichen Nebenwirkungen (Entzündungen der Bauchspeicheldrüse, Veränderungen der weißen oder roten Blutkörperchen, Anstieg der Leberwerte) frühzeitig zu erkennen. Insgesamt kann Azathioprin von mehr als 80 Prozent der damit behandelten Patienten bei guter Verträglichkeit über Jahre hinweg eingenommen werden.

In der Zusammenfassung der vorliegenden Daten zeigt sich, dass durch Azathioprin das Krebsrisiko nicht bzw. nur sehr gering erhöht wird. Im Gegensatz dazu sieht man heute in einer schlecht oder unzureichend behandelten Entzündung im Körper einen Risikofaktor, z. B. um an Blutkrebs zu erkranken. Der Vorschlag des behandelnden Arztes ist daher gut nachvollziehbar. Einen ähnlich starken Effekt auf den Krankheitsverlauf wie die Azathioprineinnahme hat bei Rauchern übrigens der Rauchverzicht.

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Eine Patientin mit Morbus Crohn nimmt seit 20 Jahren Azathioprin. Nach acht Jahren der Einnahme führte ein Absetzen des Medikaments zu einem erneuten Ausbruch. Da bei der Patientin außerdem gehäuft Vorstufen zu einer bestimmten Art von Hautkrebs auftreten, empfahl man ihr in einer Hautklinik, das Azathioprin abzusetzen, um nicht früher oder später an einem Hautkrebs zu erkranken.

Prof. Stallmach
Grundsätzlich gilt, dass bei Einnahme von Azathioprin das Risiko, einen bösartigen Tumor zu bekommen, nicht oder nur sehr gering erhöht ist. Die „Tumorängste“ resultieren aus den Ergebnissen von Tierversuchen, in denen sehr viel höhere Azathioprinmengen verabreicht wurden und Tiere dann Tumore entwickelt haben. Diese Daten sind aber nur sehr bedingt auf den Menschen zu übertragen. So gibt es Patienten, z. B. Menschen, bei denen eine Organtransplantation durchgeführt wurde, die Azathioprin lebenslang einnehmen. Wenn ein Patient jedoch – wie in diesem Fall - zur Ausbildung von Vorstufen einer Krebserkrankung neigt, ist eine Einzelfallabwägung notwendig. Angesichts des Zeitraums von über zwölf Jahren ohne schweren Schub des Morbus Crohn und des Rauchverzichts (eine Maßnahme die genauso gut ist, wie die Einnahme von Azathioprin) würde ich das Medikament versuchsweise absetzen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Rückfall ausbleibt ist relativ groß. Kommt es wider Erwarten zu einem Rückfall, müsste die Therapie mit Azathioprin wieder aufgenommen werden.


Langzeitbehandlung

Ein 43-jähriger Patient leidet seit 21 Jahren an Morbus Crohn. Seid etwa zehn Jahren nimmt er Mercaptopurin und Kortison (Prednison, 10 bis 20 mg pro Tag), sein Befinden ist seither relativ stabil. Mittlerweile klagt er über Schmerzen in der Wirbelsäule und hat im Lendenbereich andauernden Behandlungsbedarf. Der Patient fragt nach einer Alternative zu Mercaptopurin und zweifelt am Stellenwert des Wirkstoffes.

Prof. Stallmach
Ich halte die Einnahme von Kortison für wesentlich problematischer als die von Mercaptopurin. Die Einnahme eines Kortisonspräparates in dieser Dosierung über Jahre ist mit einem sehr hohen Osteoporose-Risiko („Knochenschwund“) verbunden. Ich halte es deshalb für dringend notwendig, die Kortisondosis zu reduzieren. Möglicherweise reicht die Wirkung des Mercaptopurin nicht aus, um die Erkrankung zu kontrollieren. Hier könnte man an eine Umstellung auf Methotrexat denken. Alternativ wäre die zusätzliche Gabe eines Antikörpers gegen den Tumor-Nekrose-Faktor (zum Beispiel Infliximab oder Adalimumab) zu überprüfen. Auch sollten Sie dringend eine Begleitbehandlung mit Einnahme von Kalzium, Vitamin D und ggf. auch weiteren knochenaufbauenden Medikamenten durchführen. Unabhängig davon ist der aktuelle wissenschaftliche Stand, dass Mercaptopurin über Jahrzehnte eingenommen werden kann.


Komplizierte Verläufe

Eine Patientin hat seit zwei Jahren eine Anovaginalfistel und wurde deswegen bereits mehrmals operiert. Da sich die Situation weiter verschlechterte empfahlen die Ärzte, einen künstlichen Darmausgang anzulegen (Stoma). Dies aber will die Patientin auf keinen Fall, vor allem da sie außer der Fistel keine Probleme hat. Eine Behandlung mit Azathioprin kommt wegen Unverträglichkeit nicht in Frage. Welche Alternativen gibt es?

Prof. Stallmach
Fisteln bei Morbus Crohn sind immer Ausdruck einer Krankheitsaktivität, deshalb sollte auch der Morbus Crohn behandelt werden und nicht nur die Fistel. Möglicherweise kann man ein „passageres Stoma“ anlegen. Dieses Stoma besteht über eine gewisse Zeit, zum Beispiel drei bis sechs Monate, und wird dann wieder zurückverlegt. Der Sinn ist, den Dickdarm und insbesondere den Enddarm aus der Stuhlpassage auszuschalten, damit die Entzündung/Fistel richtig abheilen kann. Dieses kann zum Beispiel durch die zusätzliche Behandlung mit Infliximab oder Adalimumab unterstützt werden. Ob eine alleinige Behandlung mit diesen Antikörpern gegen den Botenstoff der Entzündung (den Tumor-nekrose-Faktor-alpha) ausreicht, müsste mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Man muss aber auch bedenken, dass jede Operation am Schließmuskel Probleme verursachen kann; die Möglichkeiten/Zahl der Operationen ist also begrenzt.

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Ein Patient mit chronisch aktivem Verlauf hat außer Kortison bereits Azathioprin, Methotrexat, Thioguanin und Infliximab erhalten. Zwei Wochen nach der letzten Infliximab-Infusion musste er mit einem Abszess in die Klinik eingeliefert werden. Dort wurde der Darm zunächst über zwei Wochen ruhig gestellt und mit Antibiotika behandelt, danach wurde operiert (terminales Ileum). Nach dieser Komplikation lehnt er Infliximab ab, wobei dies das einzige Medikament war, das ihm wenigstens eine Zeitlang Ruhe verschafft hat. Er hat nun begonnen, auch natürliche Heilmittel wie z.B. Weihrauchkapseln einzunehmen. Können die oder probiotische Präparate Besserung bringen?

Prof. Stallmach
In einer derartigen Situation stößt die „E-Mail-Beratung“ an ihre Grenzen, und es wäre fahrlässig, konkrete Behandlungsvorschläge zu machen. Eine fundierte Beratung muss neben der Krankengeschichte auch die körperliche Untersuchung, endoskopische und laborchemische Befunde und die Gesamtsituation (Alter, Familienstand, berufliche Situation, psychische Faktoren, etc.) berücksichtigen. Diese Faktoren können nicht über das Internet vermittelt werden. Trotz dieser Einschränkungen möchte ich jedoch einige grundsätzliche Überlegungen formulieren. Wichtig wäre es, Infektionen mit Viren (z.B. Cytomegalie, CMV-Infektion) oder mit Clostridium difficile-Bakterien neben den klassischen Durchfallserregern auszuschließen. Auch sind chirurgische Behandlungsmöglichkeiten in Abhängigkeit vom Befallsmuster zu diskutieren. Bei den medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten haben wir persönlich in einer kleinen Serie mit Cyclophosphamid gute Erfahrungen gemacht. Ich persönlich glaube nicht, dass in dieser Situation Probiotika, ob als Joghurt oder Direktpräparat, einen entscheidenden Durchbruch vermitteln.

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Ein Patient hat wegen seiner stets wiederkehrenden Schübe bereits zahlreiche Medikamente eingenommen, darunter auch Infliximab. Zuletzt hat er wegen seiner gleichzeitig bestehenden Arthritis Adalimumab erhalten. Welchen Stellenwert hat der Wirkstoff bei Morbus Crohn?

Prof. Stallmach
Adalimumab ist in Deutschland zur Behandlung des Morbus Crohn seit Juni 2007 zugelassen, es wurde bisher überwiegend bei Rheuma-Patienten eingesetzt werden. Immer mehr Untersuchungen zeigen, dass Adalimumab, ein komplett humaner Antikörper gegen den Tumor-Nekrose-Faktor-alpha, bei Patienten mit Morbus Crohn, die auf Infliximab nicht mehr ansprechen oder es nicht vertragen, mit guten Effekten eingesetzt werden kann.

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Ein Patient hat seit einigen Monaten nach dem Essen starke Bauchkrämpfe, die im Laufe der Zeit immer schlimmer geworden sind. Können diese Beschwerden durch Darmverengungen hervorgerufen werden, die bei der Diagnosestellung ebenfalls festgestellt wurden, und wie würde die behandelt.

Prof. Stallmach
Bei den geschilderten Beschwerden, sollte man schnellstmöglich einen Arzt aufsuchen. In der Tat können diese Bauchkrämpfe durch Verengungen im Dünndarm bedingt sein. Im schlimmsten Fall droht ein Darmverschluss. Eine Operation ist nicht immer notwendig, ein künstlicher Darmausgang (Stoma) bei dem geschilderten Befallsmuster (Dünndarm) die ganz große Ausnahme. Durch Untersuchungen, z. B. der Kernspinuntersuchung des Dünndarms oder einer Ultraschalluntersuchung, kann geklärt werden, ob es sich um Verengungen oder entzündete Darmabschnitte handelt. Die Entzündung würde mit Medikamenten behandelt werden, Engstellungen kann man ggf. auch aufdehnen.


Ernährung

Eine 20-jährige Patientin mit Morbus Crohn stellt fest, dass sie nach dem Verzehr von Milchprodukten Durchfall bekommt. Besteht diesbezüglich ein Zusammenhang zum Morbus Crohn?

Prof. Stallmach
Wenn Sie nach dem Trinken/ Essen von Milch oder Käseprodukten Bauchbeschwerden bekommen könnten Sie unabhängig vom Morbus Crohn eine Milchzuckerunverträglichkeit haben. Diese haben ca. 10% der Menschen in Deutschland. Der nachweis bzw. Ausschluss gelingt durch einen einfachen Atemtest. Der behandelnde Arzt sollte darauf angesprochen werden.

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Ein 18-jähriger Patient wiegt bei einer Körpergröße von 1,90 m nur 65 kg. Wie kann eine Gewichtszunahme erzielt werden?

Prof. Stallmach
Bei starker Gewichtsabnahme kann insbesondere durch regelmäßige Einnahme hochkalorischer Trinknahrungen (auch „Astronautenkost“ genannt) ein Anstieg des Körpergewichts erreicht werden. Die Kosten hierfür werden auf Antrag durch den Hausarzt in der Regel von der Krankenkasse übernommen. Regelmäßiges Essen, verteilt auf fünf bis sechs Mahlzeiten – darunter durchaus auch Süßigkeiten - ist von Vorteil. Wichtig ist, dass eine Verengung im Darm ausgeschlossen ist. Diese kann häufig krampfartige Schmerzen verursachen und zu einer Einschränkung der Nahrungsaufnahme führen. Auch führt die konsequente Behandlung des Morbus Crohn, z. B. mit Azathioprin in der Regel zu einem Anstieg des Körpergewichts.


Dünndarmentfernung

Einer Patientin wurde wegen ihres Morbus Crohn ein Teil des Dünndarms entfernt. Welche Ernährung ist im Anschluss an die Operation zu empfehlen?

Prof. Stallmach
Unmittelbar nach einer Darmoperation sollte man auf eine leicht verdauliche, ballaststoffarme Kost achten. Gemüse und Obst enthalten viele Ballaststoffe und sind daher eher zu meiden, empfehlenswert sind stattdessen Weißbrot, Nudeln, geschälter Reis, gedünstetes Fleisch oder Fisch. Weiterhin sollten sechs bis acht kleinere Mahlzeiten geplant werden. Nach einer Operation mit Dünndarmentfernung können durchfällige Stühle auftreten. In der Regel normalisiert sich der Stuhlgang aber nach ca. vier bis acht Wochen. Sind große Teile des Endteils des Dünndarms entfernt worden, sollte regelmäßig der Vitamin-B12-Spiegel kontrolliert werden.

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Eine Patientin wurde vor sechs Monaten an einem Ileus im Bereich einer alten Ileozökalanastomose operiert. Als remissionserhaltende Therapie wurde zweimal täglich 1,5 g Mesalazin Micropellets empfohlen. Auf Grund anhaltender Durchfälle vermutete der behandelnde Arzt ein Gallensäureverlustsyndrom. Unter der Einnahme von Cholestyramin trat eine deutliche Besserung auf. Gibt es Wechselwirkungen zwischen Mesalazin und Cholestyramin und wie kann man der Entstehung von Gallen- oder Nierensteinen unter Cholestyramin vorbeugen?

Prof. Stallmach
Nach einer operativen Entfernung des Dünndarmendes im Bereich einer Verengung (das terminale Ileum) treten häufig Durchfälle auf. In der Regel normalisiert sich der Stuhlgang aber nach einiger Zeit. Nur wenn weite Abschnitte des terminalen Ileums entfernt wurden (mehr als 50-70 cm), kommt es zu einem bleibenden Gallensäureverlustsyndrom. Hier ist die Therapie mit Cholestyramin als „Gallensäurebinder“ indiziert, die Zahl der Durchfälle reduziert sich dann. Man sollte Cholestyramin zum Essen einnehmen, Mesalazin ca. 30 Minuten vor dem Essen. Zum Schutz vor Nierensteinen hilft es, viel zu trinken (ca. 2 l pro Tag) und Oxalsäure-haltige Nahrung (Spinat, Rote Bete, Mangold und Rhabarber) zu reduzieren.

Die Wirkung von Mesalazin als Medikament, welches vor dem Rückfall nach einer Operation schützt, ist nicht sehr stark und erst bei Dosierungen von 3 bis 4 g pro Tag nachzuweisen. Wer raucht, sollte damit aufhören, da diese Maßnahme besser vor einem Rückfall schützt. Das Mesalazin kann abgesetzt werden, wenn über die nächsten Monate keine Beschwerden auftreten und eine endoskopische Kontrolle im Bereich der Anastomose keine erneuten Entzündungszeichen zeigt. Wichtig wäre die Kontrolle des Vitamin-B12-Spiegels. Dieses Vitamin wird - wie die Gallensäuren auch – im terminalen Ileum resorbiert; ist der Spiegel deutlich erniedrigt, ist eine Zufuhr durch Spritzen zu empfehlen.


Ergänzende und alternative Verfahren

Ein Patient will wissen, ob Medikamente zur symptomatischen Behandlung des Reizdarms oder probiotische Getränke die Symptome des Morbus Crohn lindern können.

Prof. Stallmach
Es gibt keine kontrollierten Studien, die zeigen dass derartige Präparate bei Morbus Crohn helfen. So gibt es zwar bei der Colitis ulcerosa Untersuchungen, die zeigen, dass Probiotika - wie E. coli vom Stamm Nissle - vor dem Rückfall schützen. Beim M. Crohn ist eine entsprechende Wirkung aber bislang nicht gezeigt worden.

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Welchen Stellenwert hat die Weihrauchtherapie bei Morbus Crohn?

Prof. Stallmach
Weihrauch (Boswellia serrata) wird seit vielen Jahrhunderten für gesundheitliche Zwecke eingesetzt. Vor allem bei entzündlichen Prozessen ist eine geringe Wirkung mittlerweile auch wissenschaftlich nachgewiesen. In Deutschland wurden insbesondere durch Herrn Dr. H. Gerhardt aus Mannheim Studien bei Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa durchgeführt. In der Zusammenfassung zeigte sich, dass Weihrauch bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen in etwa so wie Mesalazin wirkt. Zweifelsfrei nachgewiesen ist ein therapeutischer Nutzen bisher aber nicht. Problematisch ist zudem, Weihrauch in guter, standardisierter Qualität zu bekommen; nur dann ist überhaupt ein therapeutischer Effekt denkbar.

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