10.09.07 - Die Chromoendoskopie macht Krebsvorstufen sichtbar, die dem Auge bei herkömmlichen Koloskopien leicht entgehen

Langjährig an Colitis ulcerosa Erkrankte oder Morbus-Crohn-Patienten mit Dickdarmbefall kennen die Situation: Einmal jährlich sollten sie sich bei ihrem Gastroenterologen zur Kontrollkoloskopie einfinden. Hintergrund ist ihr statistisch erhöhtes Risiko, an einem Dickdarmkrebs zu erkranken. Die engmaschigen Untersuchungen sollen helfen, etwaige Gewebeveränderungen mit Entartungspotenzial frühzeitig zu entdecken. Sie können dann entfernt werden, bevor sie sich zu einem Krebs entwickeln.

Frühzeitig heißt aber auch, dass die drohende Gefahr noch ziemlich klein und unscheinbar ist. Bei Standard-Untersuchungen stellt der Arzt oft noch gar keine sichtbare Veränderung fest. Daher sehen die Leitlinien vor, Gewebeproben in bestimmter Zahl und nach einem bestimmten Schema zu entnehmen. Sie werden anschließend ins Labor geschickt und feingeweblich (histologisch) untersucht. Der Pathologe erkennt dann unter dem Mikroskop, ob die Gewebeproben verdächtiges Material enthalten.

Gezieltere Untersuchung dank Farbe
Dieses Vorgehen ähnelt ein bisschen dem blinden Herumstochern in einem Heuhaufen. Liegt eine nicht sichtbare Gewebeveränderung ausgerechnet zwischen zwei Probenentnahmestellen, entgeht sie dem Nachweis. Nicht zuletzt daher rührt auch die Empfehlung, sich jährlich untersuchen zu lassen.

Eine Verbesserung bringt diesbezüglich ein noch relativ junges Verfahren, die Chromoendoskopie (gr. chromos: Farbe). Dabei wird während der Untersuchung ein Farbstoff auf die Darmwand aufgetragen. So wie sich die Konturen eines Gesichts durch etwas Schminke betonen lassen, kann beispielsweise Methylenblau etwaige Unregelmäßigkeiten in der Darmschleimhaut deutlich hervortreten lassen.

Damit aber kann die Suche nach Krebsvorstufen wesentlich zielgerichteter erfolgen. An verdächtigen Stellen wird der Untersucher nämlich über das Standardprobenschema hinaus Biopsien entnehmen und histologisch untersuchen lassen. Tatsächlich haben Studien gezeigt, dass mit der Chromoendoskopie mehr Krebsvorstufen entdeckt werden als mit der Standarduntersuchung.

Welchen Stellenwert die Chromoendoskopie bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen hat, das wollten wir von Prof. Dr. Markus Neurath wissen. Er hat das Verfahren weltweit als Erster bei der Krebsfrüherkennung von Colitis-ulcerosa-Patienten eingesetzt.

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Interview

Herr Professor Neurath, warum sind die Krebsvorstufen bei CED-Patienten so schwer zu finden?
Neurath: Der Dickdarmkrebs bei CED-Patienten entsteht in der Regel aus sehr flachen Vorstadien. Sie sind daher nur schwer zu erkennen, anders als etwa Polypen, die dem sporadischen Dickdarmkrebs vorangehen und sich deutlich über das normale Schleimhautniveau erheben.

Was ändert das Aufsprühen einer Farblösung daran?
Neurath: Manche Farbstoffe – wie etwa das Methylenblau - werden von Tumorzellen besser aufgenommen als von gesunden Zellen, vermutlich weil die Tumorzellen stoffwechselaktiver sind. Andere Farbstoffe betten sich in die Konturen der Schleimhautoberfläche ein. Dadurch kann man die Reliefstruktur besser beurteilen. Eine besondere Färbung oder unregelmäßige Konturen können dann Hinweise auf eine beginnende Entartung sein.

Wie beurteilen Sie den Stellenwert der Chromoendoskopie bei der Krebsfrüherkennung von CED-Patienten?
Neurath: Der Vorteil der Chromoendoskopie liegt darin, dass man für die Biopsie wichtige Stellen besser identifizieren kann. Man kann die Untersuchung also mit weniger aber aussagekräftigeren Biopsien durchführen.

Ist dieser Vorteil belegt?
Neurath: Es gibt mittlerweile fünf kontrollierte Studien, die alle hohen Ansprüchen genügen und die zeigen, dass wir mit der Färbung drei bis viermal so viele Krebsvorstufen entdecken wie ohne Färbung. Das heißt umgekehrt, bei der Standarduntersuchung ist das Risiko höher, etwas zu übersehen. Dies deckt sich mit der traurigen Tatsache, dass vereinzelt Patienten an Krebs erkranken, obwohl sie an der Früherkennung teilgenommen haben.

Sie halten aber auch bei der Chromoendoskopie an den jährlichen Kontrollen fest?
Neurath: Momentan ja. Möglicherweise können wir die Intervalle künftig einmal strecken, dazu benötigen wir aber mehr Daten aus Langzeitbeobachtungen.

Welche Schleimhautveränderungen haben therapeutische Konsequenzen?
Neurath: Bei Krebs wird man dem Patienten zu einer Dickdarmentfernung raten, ebenso bei Vorläuferstadien mit hochgradig entdifferenzierten Zellen und entsprechend hohem Krebsrisiko. Bei Stadien mit niedriggradig entdifferenzierten Zellen ist das Vorgehen umstritten und muss mit dem Patienten im Einzelfall besprochen werden. Eine Dickdarmentfernung ist sicher nicht in jedem Fall angezeigt, wohl aber die endoskopische Entfernung des verdächtigen Bereiches. Wenn wir die Sicherheit haben, solche Veränderungen immer wieder mit hoher Treffsicherheit zu erkennen, wird man es eher bei der endoskopischen Entfernung belassen. Auch hier hat also die Chromoendoskopie Vorteile für den Patienten. Und schließlich gibt es noch die so genannten Hyperplasien. Das sind Wucherungen ohne Krankheitswert, die keiner Behandlung bedürfen.

Ist die herkömmliche Koloskopie damit nicht obsolet?
Neurath: Nein. Die Chromoendoskopie steht bislang nicht flächendeckend zur Verfügung und es gibt nur wenige Zentren, die über die notwendige Erfahrung mit der Technik und der Befundinterpretation verfügen. Realistisch gesehen wird dies auch in den nächsten Jahren so bleiben, sodass auch die herkömmliche Koloskopie ihren Stellenwert behält. Wenn die Möglichkeit besteht, kann ich Patienten jedoch nur ermutigen, sich chromoendoskopisch untersuchen zu lassen. Wir haben jetzt Daten über einen Zeitraum von fünf Jahren. Sie zeigen, dass diejenigen Patienten am wenigsten Läsionen aufweisen, die wir frühzeitig in die Früherkennung einbinden konnten.

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