21.01.08 - Was taugt die Lutz-Diät, darf man als CED-Patient Alkohol trinken, was gilt es bei einer Therapie mit Infliximab zu beachten?

Aus den Anfragen an unseren CED-Expertenservice mit Prof. Dr. Andreas Stallmach haben wir wieder jene ausgewählt und thematisch zusammengefasst, die für viele Patienten interessant sein dürften.

Begleiterkrankungen

Eine 22-jährige Patientin mit Colitis ulcerosa nimmt Azathioprin, Mesalazin und ein Kortisonpräparat. Sie leidet immer wieder an Mandelentzündungen und ist wegen einer akuten Rachenentzündung krank geschrieben. Besteht zwischen diesen Beschwerden und der Colitis ulcerosa ein Zusammenhang?

Prof. Stallmach
Die Einnahme von Azathioprin und Kortison zur Behandlung der Colitis ulcerosa soll das Immunsystem schwächen. Somit ist nicht auszuschließen, dass die beobachteten leichteren Infektionen durch diese Medikation verursacht werden. Wenn es klinisch vertretbar ist, kann man die Kortisonmedikation weiter reduzieren. Die Rachenentzündung hat wahrscheinlich nichts mit der Colitis ulcerosa zu tun.

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Bei einem 40-jährigen Patienten, der schon seit 15 Jahren an einer rheumatischen Erkrankung leidet, wird eine Colitis ulcerosa festgestellt. Haben die beiden Erkrankungen etwas miteinander zu tun?

Prof. Stallmach
Möglicherweise ist die Entstehung der Colitis ulcerosa bzw. die Krankheitsaktivität durch die Einnahme von so genannten „nicht-steroidalen Antirheumatika“ (z. B. Indomethazin, etc). entstanden. Diese Medikamente gelten als Risikofaktor für die Auslösung eines akuten Schubes. Im Falle einer Einnahme sollte daher mit dem Rheumatologen nach Alternativen gesucht werden.


Ernährung, Diät

Ein Patient leidet seit vier Monaten an einer Pancolitis. Mit Mesalazin konnten die Symptome kurzfristig verringert werden. Eine weitere Verbesserung erreichte der Patient mit der Lutz-Diät – einer kohlenhydratarmen, eiweiß- und fettreichen Diät - etwa einen Monat später. Der Patient berichtet von eigenen Statistiken des Dr. Lutz und auch der Crohn-Studie V, denen zufolge 70 bis 90 % der Patienten mit dieser Ernährungsweise dauerhaft in Remission blieben. Warum ist diese Diät in Vergessenheit geraten?

Prof. Stallmach
Es ist erfreulich, dass durch die Behandlung mit Mesalazin eine Besserung des Befindens erreicht werden konnte. Wichtig ist auch zu wissen, dass Mesalazin bei der Colitis ulcerosa vor dem Rückfall schützt, so dass eine langfristige Einnahme sinnvoll ist. Ob die weitere Verbesserung in diesem Fall durch die so genannte Lutz-Diät erreicht wurde, kann der Patient besser beurteilen. Insgesamt konnte in der Crohn-Studie V nur bei einem kleinen Teil der Patienten eine Verbesserung erreicht werden; von 70-90 % Dauerremission kann überhaupt nicht die Rede sein.

Die Lutz-Diät ist im Alltag langfristig nur schwer umzusetzen. Zwei kleine Scheiben Brot, zwei kleine Kartoffeln und vielleicht noch ein halber Apfel, das ist es dann für den Tag. Auch aus ernährungsphysiologischer Sicht ist die Betonung der tierischen Lebensmittel - und damit verbunden ein erhöhter Eiweiß- und Fettkonsum – kritisch zu beurteilen. Man kann sicher sein, dass sich die Diät durchgesetzt hätte, wenn sie langfristig helfen würde.

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Ein Patient mit Colitis ulcerosa nimmt drei Mal täglich Mesalazin ein; so weit es sich einrichten lässt, ca. eine Stunde vor dem Essen. Er fragt, ob man die Medikamenteneinnahme vorverlegen oder nach hinten verschieben sollte, wenn am Wochenende mal eine Feier ansteht oder abends mal ein Feierabendbier getrunken wird, bzw. ob man auf Alkohol gänzlich verzichten sollte.

Prof. Stallmach
Zu dieser Frage gibt es keine wissenschaftlichen Untersuchungen. Grundsätzlich wird die Einnahme von Mesalazin dreimal täglich empfohlen, d. h. aber nicht, dass zwischen den Einnahmen genau acht Stunden liegen müssen. So gibt es auch Untersuchungen, die zeigen, dass die einmalige Einnahme der Tabletten in 3-facher Dosis ähnlich gut ist wie bei über den Tag verteilter Einnahme. Man sollte also versuchen, die Tabletteneinnahme in etwa dem individuellen Tagesablauf anzupassen. Zur Wechselwirkung zwischen der 5-Aminosalizylsäure (Mesalazin) und Alkohol kenne ich keine Untersuchung; mal ein Feierabendbier schadet sicher nicht. Zu häufiger oder zu hoher Alkoholkonsum kann aber die Darmschleimhaut schädigen und so die Auslösung eines akuten Schubes begünstigen.

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Eine 26-jährige Patientin mit Colitis ulcerosa hat etwa alle acht Wochen einen leichten Schub, den sie medikamentös in den Griff bekommt. Sie versucht seit längerem, einen Zusammenhang zwischen potenziellen auslösenden Faktoren und dem darauffolgenden Schub zu beobachten und hat die Vermutung, dass der Verzehr von Fleisch oder der Genuss von Wein einer dieser Faktoren sein könnte. Ihr Gastroenterologe ist jedoch der Auffassung, dass sie einen Colitisschub nicht durch eine bestimmte Ernährung verhindern kann.

Prof. Stallmach
Die Vermutung liegt nahe, dass eine Darmentzündung wie die Colitis ulcerosa durch die Ernährung beeinflusst wird. Nach dem heutigen Erkenntnisstand sind Morbus Crohn und Colitis ulcerosa jedoch keine ernährungsbedingten Erkrankungen. Zwar sind diese Erkrankungen in den Industriestaaten häufiger als in so genannten „Drittte-Welt-Ländern“, und eindeutig ist die Ernährung in den Industriestaaten durch einen zu reichlichen Zucker- und Fastfood-Konsum gekennzeichnet. Auch besteht in der Ernährung ein Mangel an Ballaststoffen und eine Bevorzugung synthetischer Fette (Margarine oder Frittierfett mit einem hohen Anteil gesättigter Fettsäuren bzw. Transfettsäuren). Eine Schub-auslösende Bedeutung durch einzelne Lebensmittel (wie z. B. Wein oder Fleisch) ist jedoch nicht zweifelsfrei belegt. Insofern hat der behandelnde Gastroenterologe mit seiner Auffassung Recht.

Klar ist aber auch, dass Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (wie jeder Mensch) individuelle Unverträglichkeiten gegenüber einzelnen Lebensmitteln haben können. Es ist durchaus sinnvoll, diese durch ein Ernährungstagebuch herauszufinden und dann zu meiden. Insgesamt ist Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa – wenn keine Komplikationen (z. B. Verengungen im Verdauungstrakt, so genannte Stenosen) bestehen – eine Ernährung zu empfehlen, die sich an den Grundregeln der gesunden Ernährung („leichte Vollkost“, „mediterrane Kost“) orientieren. Weitere Informationen dazu erhält man beispielsweise bei der Deutschen Gesellschaft für Ernährung unter www.dge.de. Wenn man dann individuelle Unverträglichkeiten beachtet, lässt sich durch die Ernährung der Verlauf der Erkrankung nicht weiter verbessern. Man kann jedoch Mangelzustände (z. B. Vitaminmangel, Eisenmangel, usw.) vermeiden.


Antibiotika, Infektionen

Eine Patientin mit Colitis ulcerosa ist unter kontinuierlicher Einnahme von Mesalazin beschwerdenfrei. Sie erhält demnächst ein Zahnimplantat und fragt nach einer möglichen Auswirkung auf die CED.

Prof. Stallmach
Für eine Patientin mit einer nicht aktiven Colitis ulcerosa entsteht bei einer Zahnimplantation ein Risiko aus der Notwendigkeit Antibiotika einzusetzen. Die Antibiotikagabe kann zu einer Veränderung der Darmflora mit Ansiedlung von Clostridium difficile, einem speziellen Bakterium, führen. Dieses produziert Giftstoffe, die eine Entzündung („pseudomembranöse Colitis“) und damit einen akuten Schub auslösen können. Sollten ähnliche Probleme schon einmal nach Antibiotikaeinnahme aufgetreten sein, wäre die Einnahme von Saccharomyces boulardii sinnvoll. Diese Hefe schützt vor dem Auftreten der „pseudomembranösen Colitis“.


Komplexe Verläufe, Infliximab

Eine 19-jährige Patientin hat seit einem Jahr eine Colitis ulcerosa, die weder mit Kortison noch mit Azathioprin vollständig kontrolliert werden kann. Sie fragt, welche weiteren Behandlungsmöglichkeiten in Frage kommen. Ihr Arzt hat Methotrexat (MTX) vorgeschlagen.

Prof. Stallmach
Falls bereits eine Basistherapie mit 5-Aminosalizylsäure bzw. SASP durchgeführt wird, ist MTX sicher einen Versuch wert. Vorher sollten jedoch virale (z. B. eine Cytomegalie-Virus) oder bakterielle Infektionen (z. B. Clostridium difficile) ausgeschlossen werden. Wenn es unter MTX zu keiner Besserung kommt, wäre ein Versuch mit Infliximab zu überlegen. In dieser Gesamtsituation sollten man aber auf alle Fälle auch die Möglichkeit der Dickdarmentfernung mit Pouchanlage bedenken. Dieses hängt natürlich wesentlich vom Beschwerdenbild, den notwendigen Medikamenten und deren potenziellen Nebenwirkungen, aber auch vom Befallsmuster ab.

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Eine 41-jährige Patientin mit steroidrefraktärer Colitis ulcerosa war nach dreimaligen Infliximab-Infusionen unter Azathioprin zunächst etwas mehr als ein Jahr lang beschwerdenfrei. Anschließend trat ein neuer Schub auf, dem eine ausgeprägte Erkältung vorausging. Die Patientin fragt, ob die Erkältungsmedikamente den Schub ausgelöst haben können, und ob eine nochmalige Gabe von Infliximab möglich ist.

Prof. Stallmach
Aus verschiedenen Studien geht hervor, dass vor einem akuten Schub relativ häufig ein Infekt der oberen Luftwege aufgetreten ist. Dieses wird durch die Verbindungen zwischen dem Immunsystem der Bronchien und dem des Magen-Darm-Traktes erklärt.

Warnungen vor erneuten Infliximab-Infusionen nach Therapieunterbrechung erklären sich aus der Beobachtung, dass nach einem längeren zeitlichen Abstand zur letzten Gabe häufiger Nebenwirkungen im Sinne von allergischen Reaktionen auftreten. Da die Patientin Azathioprin als Basismedikation einnimmt, ist auf der anderen Seite diese Gefahr relativ niedrig, so dass grundsätzlich – wenn notwendig – eine erneute Behandlung gemacht werden kann. In der Regel ist die Wirkung von Infliximab nach zwei bis drei Monaten abgeklungen. Der als Infusion gegebene Antikörper ist dann aus dem Körper verschwunden.

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