11.02.08 - Es gibt Situationen in der Krankengeschichte von CED-Patienten, da ist eine Operation unumgänglich. Und es gibt Situationen, da stellt sie eine mögliche Behandlung dar. Viele CED-Patienten ringen dann schwer mit der Frage, ob sie den Eingriff tatsächlich vornehmen lassen sollen. Wer die Entscheidung zu lange vor sich herschiebt, geht jedoch möglicherweise ein hohes Risiko ein.

Es ist ein Schritt, den wohl jeder Patient mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) fürchtet – die operative Entfernung von Darmabschnitten. Ganz abgesehen davon, dass sich kaum jemand gerne unters Messer begibt, sorgen sich die Betroffenen auch, wie ihr Leben nach dem Eingriff aussehen wird. Werden sie ihre Erkrankung damit besser in den Griff bekommen, werden sie den Stuhl weiter kontrollieren können, wird eventuell sogar ein künstlicher Darmausgang nötig, und – wenn ja - wie wird das Leben mit dieser Einschränkung aussehen?

Einerseits sind diese Bedenken nur allzu verständlich. Andererseits führen sie zusammen mit der Hoffnung auf immer effektivere Medikamente aber offenbar dazu, dass chirurgische Behandlungsmöglichkeiten zu selten in Erwägung gezogen werden. Das zumindest ist das Fazit einer Studie, die in England durchgeführt und vor kurzem publiziert wurde.

Die Forscher verfolgten darin den Werdegang von rund 23.500 Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, die wegen ihrer Erkrankung in eine Klinik eingewiesen wurden und mehr als drei Tage bleiben mussten. 5.480 von ihnen wurden Teile des Dickdarms entfernt (Kolektomie), entweder geplant (elektiv) oder im Rahmen einer Notfallsituation. Die anderen wurden ohne Eingriff wieder entlassen.

In einem weiteren Schritt verglichen die Forscher, wie viele Patienten aus diesen drei Gruppen – geplante Operation, Notfalloperation, keine Operation – innerhalb von drei Jahren verstarben. Während die Sterblichkeit über den Dreijahreszeitraum in der Gruppe mit geplanten Eingriffen 3,7 (Colitis ulcerosa) bzw. 3,3 (Morbus Crohn) Prozent betrug, waren es in der Gruppe mit Notfalloperationen 13,2 bzw. 9,9 Prozent und in der Gruppe ohne Operation 13,6 bzw. 10,1 Prozent. Das Risiko zu versterben, war damit nach einer geplanten Operation signifikant niedriger als in den beiden anderen Gruppen.

Nun hat diese Studie einige methodische Schwächen, die ihre Aussagekraft etwas trüben. So ist zum Beispiel nicht bekannt, welche Krankengeschichte die Patienten hatten, wie schwer sie erkrankt waren und wie sie behandelt wurden. Angesichts der wesentlich höheren Sterblichkeit in der Gruppe der notfallmäßig operierten und der nicht operierten Patienten fragen die Autoren dennoch, ob die Entscheidung für einen geplanten Eingriff zu zurückhaltend getroffen wird. Sie spekulieren, dass Ärzte und Patienten so lange zögern, bis schließlich eine risikoreiche Notfall-Operation ansteht.

Was ist dran an dieser Vermutung? Wir sprachen darüber mit Professor Dr. Hans-Peter Bruch, dem Ärztlichen Direktor an der Chirurgischen Klinik der Universität Lübeck.

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Interview

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Herr Professor Bruch, wer sich die Zahlen aus der zitierten Studie ansieht, könnte vermuten, dass eine Einweisung in eine Klinik per se ein Risiko darstellt.

Bruch: Eine große Operation, wie sie eine Kolektomie darstellt, geht immer mit einem Risiko einher. In einer gut ausgestatteten Klinik und in den Händen eines erfahrenen Chirurgen ist es aber gering. Allerdings haben wir es deutlich schwerer, wenn Patienten als Notfall in die Klinik kommen, etwa wegen eines Darmdurchbruchs, einer Bauchfellentzündung, eines Megakolons, einer starken Blutung, einer Blutvergiftung oder bösartiger Tumoren. Und wir Chirurgen müssen leider feststellen, dass diese Situationen als Anlässe für eine Kolektomie zunehmen.

In der Studie hatten die Patienten, die nicht operiert wurden, ein ebenso hohes Sterblichkeitsrisiko, wie diejenigen, die notfallmäßig operiert wurden. Warten die Patienten und ihre Gastroenterlogen zu lange mit der Entscheidung für eine Operation, bis schließlich Notfallsituationen entstehen?
Bruch: Diese Zahlen sind meines Erachtens nicht stellvertretend für die Situation in Deutschland. Allerdings gibt man sich auch in Deutschland sehr zurückhaltend, was die Entscheidung für eine Operation angeht. Die Patienten werden zwar darüber aufgeklärt, dass es chirurgische Behandlungsmöglichkeiten gibt. Wir haben jedoch den Eindruck, dass die Risiken der Operation nicht korrekt ins Verhältnis zu den Risiken durch die Erkrankung oder durch die Medikamente gesetzt werden. Die Chirurgie wird da manchmal gefährlicher dargestellt als sie ist.

Wer könnte dieses Aufklärungsdefizit beheben?
Bruch: Wir streben eine engere Absprache mit den Hausärzten und Gastroenterologen an, um den Patienten interdisziplinär zu beraten und Lösungen gemeinsam zu finden.

Wie könnte sowas konkret aussehen?
Bruch: Wir veranstalten jetzt schon gemeinsam Kongresse und führen beispielsweise Endoskopien im Team durch. Allerdings muss man auch sagen, dass es seine Zeit braucht, bis man optimale Therapieregime definieren kann. Es gibt vergleichsweise wenige Patienten aber eine Vielzahl von Optionen, sodass es umso länger dauer, bis man ausreichend Erfahrung mit jeder einzelnen hat.

Was sind Ihrer Erfahrung nach die häufigsten Vorbehalte gegen eine Operation?
Bruch: Die Angst vor dem Chirurgen und die Hoffnung, dass man mit Medikamenten eine Operation vermeiden kann.

Wie geht es Patienten, die sich zu einer geplanten Operation durchringen konnten?
Bruch: Viele sagen nach einem Eingriff sinngemäß: ‚Hätte ich das früher gemacht, wären mit zehn Jahre des Leidens erspart geblieben’. Wir Chirurgen wünschen uns daher, in dem einen oder anderen Fall früher in die Therapieentschiedung eingebunden zu werden. Sonst stehen wir immer am Ende einer Entscheidungkette und müssen dann risikobehaftete Situationen ausbaden.

Stephen et al.: Mortality in patients with and without colectomyadmitted to hospital for ulcerative colitis and Crohn’s disease: record linkage studies. BMJ 2007;335:1033-6

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