17.09.08 - Patienten, die an Colitis ulcerosa leiden, werden es begrüßen: Ihren Ärzten stehen immer mehr Medikamente und neue Therapiestrategien zur Verfügung. Die Behandlungsziele - Krankheitsschübe einzudämmen, beschwerdenfreie Zeiten zu erhalten und Kortison einzusparen – sind damit greifbarer denn je.

Noch vor wenigen Jahrzehnten waren die Möglichkeiten, eine Colitis ulcerosa medikamentös zu behandeln, eher bescheiden. Neben entzündungshemmenden Medikamenten mit dem Wirkstoff 5-Aminosalizylsäure standen lediglich kortisonhaltige Präparate zur Verfügung. Solchermaßen gerüstet konnten die Ärzte aber bestimmte Patienten nur unzureichend behandeln, sei es, weil die Medikamente nicht ausreichend wirkten, sei es weil sie – wie im Falle der Kortisonabkömmlinge - für eine länger dauernde Behandlung nicht geeignet sind.

Im Vergleich dazu können sich Ärzte und Patienten heute fast schon wie im pharmazeutischen Schlaraffenland fühlen. Zu den beiden genannten Medikamentengruppen kamen Immunsuppressiva wie Azathioprin, 6-Mercaptopurin und Methotrexat hinzu, später auch Antikörper gegen den Entzündungsbotenstoff Tumornekrosefaktor(TNF)-alpha. Als Reservemedikamente dienen die Kalzineurininhibitoren Cyclosporin und Tacrolimus, weitere Wirkstoffe mit teils gänzlich verschiedenen Wirkmechanismen sind in der klinischen Untersuchung.

Damit steht ein breites Medikamentenspektrum zur Verfügung, das es erlaubt, spezifischer als je zuvor auf den individuellen Verlauf einer Colitis ulcerosa einzugehen. International anerkannte Experten haben aktuell den Stand der Wissenschaft zusammengefasst.

Oldies but Goodies
Medikamente mit dem Wirkstoff 5-Aminosalizylsäure bleiben Mittel der ersten Wahl bei leichter bis moderater Colitis ulcerosa und beim Remissionserhalt. Im Laufe der Jahre wurden verschiedene Zubereitungen entwickelt, die die Freisetzung des Wirkstoffs speziell im Dickdarm verbesserten. Auch hinsichtlich der Darreichungsformen (oral: Tabletten, Mikropellets, rektal: Rektalschäume, Klysmen, Zäpfchen) können Verordner und Anwender aus einer breiten Palette wählen. Dabei lassen sich offenbar kaum Unterschiede in der klinischen Wirksamkeit ausmachen. Vielmehr scheint es so zu sein, dass das am besten wirkt, was die Patienten am wenigsten belastet – schlicht, weil es dann auch eingenommen oder angewendet wird.

Ebenfalls untersucht wurde der Effekt von hoch dosiertem (4,8 Gramm pro Tag) gegenüber normal dosiertem Mesalazin (2,4 Gramm pro Tag) in oraler Gabe. Zwar konnten leichte Vorteile unter 4,8 Gramm pro Tag ermittelt werden, die Experten geben aber einer oral-rektalen Kombinationstherapie den Vorzug gegenüber der Hochdosistherapie.

Auch für Azathioprin (bzw. 6-Mercaptopurin) bestätigten die Experten dessen Stellenwert in der Behandlung der Colitis ulcerosa. Die Domäne dieser Immunsuppressiva sind Patienten, die nicht mehr ohne Kortisonpräparate auskommen oder gar nicht mehr auf sie ansprechen. Darüber hinaus ist Azathioprin auch für den Remissionserhalt geeignet, wenn unter 5-Aminosalizylsäure immer wieder Schübe auftreten.

Hoffung auch bei schwerer Erkrankung
Seit 2006 steht als Behandlungsoption bei schweren Erkrankungen der TNF-alpha-Antikörper Infliximab zur Verfügung. TNF-alpha ist ein körpereigener Botenstoff, der die Entzündungsreaktion unterhält. Er wird von Infliximab geblockt. Da derartige Medikamente körpereigenen, natürlichen Stoffen nachempfunden werden, bezeichnet man sie als Biologics oder biologische Substanzen.

Patienten mit mittelgradiger bis schwerer Colitis ulcerosa können den TNF-alpha-Antikörper erhalten, wenn sie zuvor erfolglos mit kortisonhaltigen und/oder immunsuppressiven Präparaten behandelt wurden, bzw. die Medikamente nicht vertragen haben. Wie Studien zeigten, besteht dann mit dem TNF-alpha-Antikörper die Chance, den Krankheitsausbruch einzudämmen. Für besonders schwere Verläufe kommen daneben auch Cyclosporin und Tacrolimus in Frage.

Neue Ziele, neue Strategien
Neben diesen Medikamenten, die einen mehr oder weniger sicheren Platz in der Behandlung haben, gibt es etliche weitere, die sich noch auf einer frühen Ebene der klinischen Entwicklung befinden. Zu ihnen zählen vor allem Hemmstoffe von entzündungsfördernden Substanzen und Enzymen sowie Antikörper gegen verschiedene Immunzellen.

Darüber hinaus gibt es Forscher, die nicht vom üblichen Ansatz ausgehen, wonach die Colitis ulcerosa einfach die Folge einer überschießenden Immunreaktion ist. Sie nehmen als Ursache vielmehr eine Barrierestörung der Darmschleimhaut an. Dadurch könnten – so die These – verstärkt Darmbakterien in die Schleimhaut eindringen und würden das Immunsystem mit heftigen Reaktionen auf den Plan rufen. Diese Forscher suchen dementsprechend nach Medikamenten, die die Barrierefunktion der Darmschleimhaut wiederherstellen. Ein Kandidat dafür ist Phosphatidylcholin, ein natürlicher Bestandteil des Schleims, der die obersten Zellen der Darmwand überzieht.

Bis derartige Medikamente in den Regalen der Apotheken liegen, werden noch etliche Jahre vergehen. Und viele werden es nie dorthin schaffen. Einstweilen sollte den Experten zufolge eine weitere Behandlungsoption nicht aus den Augen verloren werden – die Operation. Sie stellt zweifellos einen Einschnitt im Leben der Betroffenen dar, auch wenn sie nicht notwendigerweise mit der Anlage eines Stomas einhergehen muss.

Für Patienten folgt daraus, dass sie sich einem Arzt anvertrauen sollten, der ihnen nicht nur offen und qualifiziert über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten Auskunft geben kann, sondern auch ihre Ziele und Wünsche berücksichtigt. Denn trotz gleicher Erkrankung gilt: Was für den einen gut ist, muss für den anderen noch lange nicht passen.

Quellen
Brain & Travis. Therapy of Ulcerative Colitis: State of the Art. Current Opinion in Gastroenterology (2008);24(4):469-474
Travis et al. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 24–62

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