29.06.09 - Lange war der Dünndarm eine 'terra incognita' der Gastroenterologie. Radiologische Verfahren konnten ihn nicht ausreichend darstellen, konventionelle Endoskope seine Krümmungen nicht überwinden. Über Erkrankungen des Organs konnte man daher allenfalls Mutmaßungen anstellen. Erst die Kapselendoskopie und vor allem die Doppelballonendoskopie brachten Licht ins Dunkel.

Manchmal passiert es auch den erfahrensten Gastroenterologen, dass sie für Beschwerden im Verdauungstrakt einfach keine Ursache finden. Der Patient hat Schmerzen im Oberbauch, aber kein Geschwür im Magen. Oder sein Stuhl weist Spuren von Blut auf, aber woher es kommt ist ein Rätsel. Oder er leidet unter chronischem Durchfall, aber die Dickdarmschleimhaut sieht völlig normal aus. Bis vor wenigen Jahren blieb den Ärzten in solchen Fällen meist nichts anderes übrig als abzuwarten oder eine Therapie auf Verdacht zu beginnen.

Diese Situation war für Ärzte und Patienten gleichermaßen unbefriedigend. Erschwerdend kam hinzu, dass ein großer Teil des Verdauungstrakts nur eingeschränkt untersucht werden konnte – der Dünndarm. Vier bis sechs Meter lang und stark gewunden war er mit den damals verfügbaren, konventionellen Endoskopen lediglich am oberen und unteren Ende zugänglich. Und radiologische Verfahren – das Röntgen, die Computer- und die Kernspintomografie - haben den Nachteil, dass sie nur einen abstrakten Blick auf den Verdauungstrakt erlauben und ihre Aussagekraft begrenzt ist.

Für die Ärzte und ihre Patienten blieben daher stets Zweifel, ob sich im Dünndarm nicht doch noch ein Befund verbarg, der die Symptome erklärte und für die Diagnose und Therapie wesentlich sein konnte.

Eine neue Ära in der Dünndarmdiagnostik
Einen ersten großen Fortschritt brachte Anfang der 2000er Jahre die Kapselendoskopie. Bei diesem Verfahren schluckt der Patient eine kleine Kapsel („Kamerapille“), die wie ein unbemanntes Mini-U-Boot durch den Verdauungstrakt treibt und dabei Aufnahmen macht. Damit war es erstmals ohne größere Eingriffe möglich, direkten Blick auf die Schleimhaut des Dünndarms zu erhalten. Allerdings hat auch die Kapselendoskopie Einschränkungen. Beispielsweise lässt sich die Kamerapille nicht steuern und man kann damit auch keine Gewebeproben nehmen.

Diese Nachteile glich ein weitere Innovation aus, die kurze Zeit später vorgestellt wurde: das Doppelballonendoskop. Es besteht aus zwei Komponenten, dem eigentlichen Endoskop und einem äußeren Führungskatheter („Overtube“). Letzterer stabilisiert das Endoskop beim Manövrieren durch die engen Windungen des Verdauungstrakts.

Die Besonderheit besteht darin, dass beide Geräte an ihrer Spitze mit einem Ballon ausgestattet sind. Durch wechselweises Aufblasen und Entleeren der Ballons und Vor- und Zurückschieben von Overtube und Endoskop lässt sich der Dünndarm schrittweise auf den Overtube krempeln (siehe Randspalte). Der Untersucher kann das Endoskop dadurch weit in den Dünndarm vorschieben und neben Aufnahmen sogar kleinere Eingriffe wie Gewebsentnahmen durchführen.

Interview
Was aber bringt CED-Patienten dieses Verfahren? Wir haben mit dem Gastroenterologen Dr. Bruno Neu über dieses Thema gesprochen. Der Gastroenterologe ist Oberarzt am Münchner Universitätsklinikum rechts der Isar und hat umfassende Erfahrung mit dem Doppelballonendoskop. Herr Dr. Neu, welchen Stellenwert hat die Doppelballonendoskopie für CED-Patienten?
Neu: Die Doppelballonendoskopie erlaubt uns, den Dünndarm nicht nur einzusehen, sondern auch kleine Eingriffe durchzuführen. Es ist daher das Verfahren, das uns den bislang direktesten Zugriff auf dieses Organ ermöglicht. Allerdings steht die Doppelballonendoskopie in der Reihenfolge der Untersuchungen weit hinten und wird dementsprechend selten eingesetzt. In besonderen Fragestellungen ist sie aber sehr wertvoll.

Können Sie einen typischen Fall skizzieren?
Neu: Nehmen wir einen Patienten, bei dem wir auf Grund der Symptome einen Morbus Crohn vermuten und bei dem die konventionelle Darmspiegelung keine Ergebnisse gebracht hat. Es besteht dann die Möglichkeit, dass es sich um einen Morbus Crohn mit alleinigem Dünndarmbefall handelt. Wenn wir keine Hinweise auf eine Verengung des Dünndarms haben, würden wir zunächst die Kapselendoskopie anwenden, da sie für den Patienten weniger belastend ist. Die Doppelballonendoskopie kommt erst zum Einsatz, wenn wir mit einer Verengung rechnen, in der die Kapsel steckenbleiben kann, oder wenn das Ergebnis der Kapselendoskopie mehrdeutig ist und wir Gewebeproben benötigen.

Was ist, wenn ein Morbus Crohn bereits im Dickdarm nachgewiesen wurde?
Neu: Dann ist eine Doppelballonendoskopie nicht mehr angebracht. Wir würden dadurch nur noch erfahren, ob auch der mittlere Dünndarmabschnitt befallen ist und das hätte keine therapeutischen Konsequenzen. Die Untersuchung ist aus unserer Sicht nur dann gerechtfertigt, wenn sie zur exakten Diagnosestellung beitragen kann und sich aus den Ergebnissen Konsequenzen für die Behandlung ableiten lassen. Das muss man mit den Patienten auch so besprechen.

Wie verläuft die Untersuchung?
Neu: Die Patienten müssen zunächst abführen, wie bei einer normalen Darmspiegelung. Um den Dünndarm zu säubern, ist in der Regel eine orale Flüssigkeitsaufnahme von vier Litern ausreichend. Darauf bestehen wir auch, denn die Untersuchung ist relativ aufwändig und soll dann nicht durch eine Sichtbehinderung beeinträchtigt werden. Wir arbeiten meist mit zwei Untersuchern, von denen einer die Kurznarkose einleitet und überwacht, der andere endoskopiert. Zusätzlich assistiert eine Endoskopieschwester.

Kann tatsächlich der ganze Dünndarm eingesehen werden?
Neu: In der Regel ja, aber oft müssen wir dazu sowohl den oralen als auch den peranalen Zugang wählen. Die Untersuchung kann sich so über zwei Stunden hinziehen. Noch längere Prozeduren vermeidet man, weil nach diesem Zeitraum meist auch die empfohlene Höchstdosis an Propofol – dem Kurznarkotikum - erreicht ist.

Gibt es Risiken oder Nebenwirkungen der Untersuchung?
Neu: Ein Problem stellt die Luft dar, mit der man den Dünndarm aufblasen muss. Dadurch kommt es im Nachhinein zu Oberbauchbeschwerden. Darüber hinaus beobachten wir bei ein bis zwei Prozent aller endoskopierten Patienten eine Bauchspeicheldrüsenentzündung. Die Ursache dafür ist bis heute nicht geklärt. Größere Komplikationen, wie ein Durchstoßen der Darmwand, sind bei rein diagnostischen Prozeduren sehr selten, und die risikoreicheren therapeutischen Eingriffe spielen bei CED-Patienten praktisch keine Rolle.

Wann ist ein Untersucher qualifiziert genug, um eine Doppelballonendoskopie sicher durchzuführen?
Neu: Generell ist das Verfahren nur jenen Ärzten vorbehalten, die bereits erfahrene Endoskopiker sind. Für die Doppelballonendoskopie sollte man dann mindestens 20 mal assistiert und unter Anleitung gearbeitet haben, bis man sie selbst durchführt. Ab 100 Untersuchungen kann man sich meines Erachtens als erfahren bezeichnen.

Wo wird die Doppelballonendoskopie durchgeführt?
Neu: Nach der Untersuchung ist es sinnvoll, sich eine Nacht lang überwachen zu lassen. Aus diesem Grund und wegen des hohen Aufwands wird das Verfahren nur in Kliniken angeboten.

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