Warum entzündungsfreie CED Patienten weiter unter Schmerzen leiden

30.07.09 - Bauchschmerzen zählen zu den typischen Symptomen von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Bei vielen Patienten verschwinden diese Beschwerden, sobald die Krankheitsaktivität abflaut. Jeder Fünfte klagt jedoch auch dann noch über Schmerzen, wenn der Darm schon längst nicht mehr entzündet ist. Alles nur Einbildung oder gar Simulation?

50 bis 70 Prozent aller Patienten mit aktivem Morbus Crohn oder aktiver Colitis ulcerosa leiden unter Krämpfen, Koliken oder heftigem Ziehen im Bauch. Ursachen für diese Beschwerden gibt es viele. Allein die Entzündung der Schleimhaut kann bereits Schmerzen hervorrufen, daneben auch Blähungen, starke Kontraktionen der Darmmuskulatur, Engstellen, an denen sich der Darminhalt staut, Abszesse oder Fisteln.

Nun könnte man vermuten, dass die Schmerzen verschwinden, wenn die Entzündung abgeklungen ist, die Durchfälle gestoppt und Gewebeschäden verheilt sind. Meistens ist das auch so - aber eben nicht immer. Bis zu 20 Prozent der CED-Patienten berichten weiterhin von Schmerzen, obwohl ansonsten keine Symptome vorliegen und selbst eine Darmspiegelung keine Hinweise auf eine aktive Erkrankung zutage fördert.

Auf den ersten Blick sind derartige Berichte bestens geeignet, Vorurteile zu schüren. Bilden sich die Patienten die Schmerzen etwa nur ein oder täuschen sie sie gar vor? Eine aktuelle Veröffentlichung entzieht diesen Verdächtigungen jetzt den Boden und zeigt, wie sich Schmerzen quasi verselbstständigen können. Eine wesentliche Rolle spielen dabei die Mechanismen der Schmerzentstehung- und wahrnehmung.

Mechanismen, die Schmerzen hemmen - oder fördern
Die Schmerzentstehung und -wahrnehmung kann man sich wie eine Meldekette - beispielsweise in einem Kernkraftwerk - vorstellen. Sie beginnt beim kleinen Angestellten, der einen Störfall an seinen Abteilungsleiter meldet. Der berichtet wiederum an seinen Vorgesetzten usw. Der Geschäftsführer erhält schließlich eine bereits mehrfach gefilterte Nachricht. Er unterdrückt seinerseits ihm unliebsame Details und gibt einen geschönten Rest als Mitteilung an die Presse weiter. Kinder kennen diesen Mechanismus der Nachrichtenverfälschung auch aus einem beliebten Spiel, der Flüsterpost.

Im menschlichen Organismus ist der ‚kleine Angestellte’ eine spezielle Sinneszelle, der Schmerzrezeptor. Diese Rezeptoren sitzen zum Beispiel in der Haut, aber auch in der Darmwand. Das ‚Ereignis’ ist ein Reiz, der als elektrisches Signal weitergeleitet wird. Der ‚Vorgesetzte’ steht für Nervenzellen im Rückenmark und der ‚Geschäftsführer’ ist das Gehirn. Seine ‚Pressemitteilung’ entspricht dann dem, was der Mensch ausgehend von einem Reiz letztlich auch als Schmerz wahrnimmt.

Wie in der Meldekette wird der ursprüngliche Schmerzreiz auf dem Weg zum Gehirn also in vielfacher Weise verändert. Es gibt hemmende Mechanismen, die verhindern, dass intensivste Reize das Gehirn quasi überfluten. Diese Funktion ist biologisch sehr sinnvoll, da sie es dem Individuum ermöglicht, auch bei schweren Verletzungen noch zu reagieren und sich beispielsweise in Sicherheit zu bringen. Allerdings kennen Schmerzforscher heute auch Mechanismen, die das Gegenteil bewirken und das Nervensystem empfindlicher machen.

Die Rolle der Psyche
Im Falle der CED können wiederholte oder lang anhaltende Entzündungen dazu führen, dass die Rezeptoren in der Darmwand bei immer geringeren Reizintensitäten aktiv werden und senden diese ans Gehirn. So werden dann schon ganz normale Darmbewegungen als Schmerz wahrgenommen. Wissenschaftler sprechen von einer Sensibilisierung.

Darüber hinaus weiß man heute, dass bei chronisch verlaufenden Schmerzsyndromen die hemmenden Einflüsse des Gehirns auf die Signale der Schmerzrezeptoren abnehmen. Die Signale werden daher in vollem Umfang weitergeleitet oder erfahren sogar eine Verstärkung.
Bei diesen Prozessen spielen offenbar psychische Faktoren eine große Rolle. Es ist bekannt, dass Ängste, Depressionen, Stress, übersteigerte Aufmerksamkeit gegenüber den Schmerzen, negative Erwartungshaltungen und Hilflosigkeit die Schmerzwahrnehmung fördern.

CED-Patienten, die trotz ruhender Erkrankung Schmerzen wahrnehmen, simulieren also nicht. Vermutlich reagieren ihre Schmerzrezeptoren schon bei geringen Reizintensitäten und ihr Gehirn hat die Fähigkeit verloren, diese Schmerzsignale zu dämpfen. Damit ist ein neues Krankheitsbild entstanden, das mit den bei CED üblichen antientzündlichen Medikamenten allein nicht mehr zu behandeln ist.

Quellen:
Bielefeldt et al. Pain and Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis Vol. 15, May 2009.
DGVS-Leitlinie Morbus Crohn - Kapitel VIIHerr Dr. Häuser, wie gehen Sie vor, wenn ein CED-Patient trotz eines normalen endoskopischen Befundes und normalen Blutwerten über anhaltende Bauchschmerzen klagt?
Häuser: Derartige Beschwerden sind in der Regel kein alleiniges Problem der CED. Zunächst prüfen wir daher, ob bei dem Patienten zusätzlich ein Reizdarmsyndrom vorliegt. Das ist häufig der Fall und kann für die Schmerzen verantwortlich sein. Darüber hinaus finden wir bei diesen Patienten nicht selten psychische Begleiterkrankungen, die sich in Schmerzen äußern können. Hierzu zählen beispielsweise Ängstlichkeit oder Depressionen.

Das heißt, psychische Störungen machen anfällig für Schmerzen?
Häuser: Das scheint so zu sein.

Inwieweit lassen sich die Schmerzen dann behandeln?
Häuser: Liegt ein Reizdarmsyndrom vor, helfen unter anderem Spasmolytika, also krampflösende Medikamente. Bei entsprechenden psychischen Störungen werden auch bestimmte antidepressiv wirkende Medikamente empfohlen sowie psychologisch-psychotherapeutische Verfahren. Als hilfreich haben sich beispielsweise die Hypnose sowie die kognitive Verhaltenstherapie und psychodynamische Verfahren erwiesen.

Kann man damit auch einer Schmerzchronifizierung vorbeugen?
Häuser: Patienten mit CED sollten ohnehin eine psychosomatische Grundversorgung erhalten. Wenn sich dann Auffälligkeiten zeigen, sollte man auch eine Behandlung anbieten. Ob das aber eine Schmerzchronifizierung verhindert, ist unklar.

In Patientenforen ist immer wieder zu lesen, dass CED-Patienten Opioide gegen ihre Schmerzen erhalten, also Medikamente mit morphinartiger Wirkung. Welche Rolle spielen sie?
Häuser: Diese Wirkstoffe sollten sehr zurückhaltend verwendet werden. Zum einen weil sie in die Darmmotorik eingreifen und bei Patienten mit Darmverengungen einen Verschluss hervorrufen können. Zum anderen besteht bei Patienten mit psychischen Begleiterkrankungen eine erhöhte Gefahr des Missbrauchs und der psychischen Abhängigkeit von diesen Medikamenten. Wir sehen in unserer Klinik pro Jahr mindestens einen Patienten mit CED, der wegen des Missbrauchs von Opioiden eine Entziehung machen muss. Vor allem für den langfristigen Gebrauch sind diese Medikamente daher nicht geeignet.

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