12.07.10 - Mild, mäßig oder schwer? Ärzte lernen gerade, den langfristigen Verlauf einer CED schon bei der Diagnosestellung vorherzusagen. Dies lässt hoffen, dass sie künftig auch die Behandlung mehr als bisher am individuellen Risiko ausrichten können.

„Wie wird das wohl mit mir weitergehen?“ Das fragen sich viele Patienten, wenn sie mit der Diagnose Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa konfrontiert werden. Denn die beiden chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) sind bis heute nicht heilbar und begleiten die Betroffenen ein Leben lang. Manche bemerken davon fast gar nichts; andere erleben einen Wechsel zwischen Phasen mit hoher Krankheitsaktivität (Schub) und beschwerdenfreien Phasen (Remission); wieder andere haben anhaltend massive Beschwerden, erleiden Komplikationen und müssen sich sogar Operationen unterziehen. Angesicht dieser Vielfalt an Verläufen ist der Wunsch nach einer Prognose nachvollziehbar.

Die Statistik zeigt Zusammenhänge auf

Forscher suchen seit langem nach so genannten Markern – also Krankheitszeichen oder Umwelteinflüsse - die eine derartige Prognose erlauben. Dazu durchforsten sie die Krankheitsgeschichte zahlreicher Patienten nach Zusammenhängen und untersuchen beispielsweise, ob Betroffene mit einem schweren Verlauf bestimmte Gemeinsamkeiten aufweisen.

Mittlerweile kennt man eine ganze Reihe derartiger Marker. So müssen Morbus-Crohn-Patienten mit einem vergleichsweise schwereren Verlauf rechnen, wenn sie beispielsweise

• bei der Diagnose unter 40 Jahre alt sind
• bei der Diagnose bereits Komplikationen in der Umgebung des Afters aufweisen oder Engstellen im Verdauungstrakt haben (Stenosen)
• vor der Diagnose Gewicht verloren hatten
• beim ersten Schub schon Kortikosteroide benötigen
• rauchen
• bestimmte Risikogene in sich tragen
• bestimmte Antikörper im Blut haben
• bestimmte Entzündungsmarker in erhöhten Konzentrationen im Blut (C-reaktives Protein) und/oder im Stuhl (Calprotectin, Lactoferrin) haben

Bei Colitis-ulcerosa-Patienten scheinen folgende Faktoren für einen schwereren Verlauf zu sprechen:

• ein weit ausgedehnter Befall des Kolons
• Erkrankungsbeginnn bereits als Kind
• das Vorhandensein bestimmter Antikörper im Blut
• erhöhte Konzentrationen bestimmter Entzündungsmarker in im Blut (C-reaktives Protein) und/oder im Stuhl (Calprotectin, Lactoferrin)

Diese Zusammenhänge sind jedoch nur statistischer Natur. Der einzelne Patient hat also nicht zwingend einen schweren Verlauf, auch wenn er einen oder mehrere dieser Risikofaktoren aufweist.

Wenn man aber sowieso keine sicheren Vorhersagen machen kann, ist es dann nicht besser, einfach abzuwarten, wie sich die Erkrankung entwickelt und die Therapie dann dem jeweils aktuellen Zustand anzupassen? Immer mehr Ärzte meinen dazu ‚nein’. Denn die Prognose dient nicht allein der Information des Patienten.

Sollen Risikopatienten anders behandelt werden?

Ärzte wollen Patienten mit einem hohen Risiko für einen schweren Verlauf auch aus einem anderen Grund identifizieren: um sie eventuell anders zu behandeln als bislang üblich.

Derzeit verfahren Ärzte meist nach dem so genannten Step-up-Schema. Dabei erhalten Patienten zunächst mild wirksame Medikamente. Erst wenn diese nicht oder nicht ausreichend ansprechen, setzen die Ärzte auf eine stärker wirksame Therapie. Potente Immunmodulatoren und Biologika werden in diesem Schema erst relativ spät verabreicht, nämlich wenn vorher alle Therapieversuche erfolglos waren.

Nach Ansicht mancher Ärzte geht dabei wertvolle Zeit verloren, in der die Krankheit unter der nicht kontrollierten Entzündung fortschreiten kann. Beim Morbus Crohn drohen dann beispielsweise Fisteln oder Stenosen, die nicht selten chirurgisch behandelt werden müssen. Patienten mit einem hohen Risiko für einen schweren Verlauf sollten daher Immunmodulatoren und Biologika früher als bisher erhalten, so die These.

Tatsächlich deuten die Ergebnisse klinischer Studien darauf hin, dass Hochrisiko-Patienten einen milderen Krankheitsverlauf haben, wenn sie diese Medikamente frühzeitig erhalten. Es könnte also gut sein, dass Ärzte ihre Patienten künftig in Abhängigkeit von ihrem individuellen Risiko behandeln und statt der Konfektionsware einen Maßanzug anpassen.
 
Quellen

Lakatos et al. Is the disease course predictable in inflammatory bowel diseases? World J Gastroenterol 2010 June 7; 16(21): 2591-2599

Etchevers et al. Are we giving azathioprine too late? The case for early immunomodulation in inflammatory bowel diseaseWorld J Gastroenterol 2008 September 28; 14(36): 5512-5518

D’Haens et al. Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn's disease: an open randomised trial. The Lancet, Volume 371, Issue 9613, Pages 660 – 667

Colombel et al. Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn’s DiseaseN Engl J Med 2010;362:1383-95

Gisbert et al. Are we giving azathioprine too late? The case for early immunomodulation in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2008 September 28; 14(36): 5512-5518

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