13.01.11 - Bei der Zellapherese – einer Art Blutwäsche - werden Immunzellen aus dem Organismus entfernt, die an der überschießenden Abwehrreaktion bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen beteiligt sind. Das Verfahren scheint zumindest bei Colitis ulcerosa gut zu wirken und ist in der Regel sehr gut verträglich. Allerdings wird die ambulante Therapie von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Wir haben mit einem Experten über das Verfahren gesprochen und wollten wissen, wie sich Patienten dennoch behandeln lassen können.

Sie tummeln sich zu Tausenden in einem Millionstel Liter (Mikroliter) Blut und erfüllen dort wichtige Aufgaben der Immunabwehr – die weißen Blutkörperchen oder Leukozyten. Ihr Name rührt von ihrem weißlichen Erscheinungsbild im Mikroskop her. Abgesehen davon sind sie eine eher heterogene Gruppe verschiedener Zelltypen:

Granulozyten attackieren Bakterien und Pilze und spielen eine Rolle bei Autoimmunerkrankungen und Infektionen mit Parasiten. Darüber hinaus sind sie an allergischen Reaktionen beteiligt.

Monozyten fressen Bakterien und Gewebetrümmer. Anschließend aktivieren sie andere Zellen des Immunsystems, die dann ebenfalls in den „Abwehrkampf“ eingreifen.

Granulozyten und Monozyten gehören zum angeborenen Abwehrsystem des Körpers. Sie unterscheiden im Prinzip nur zwischen körpereigenem Gewebe und körperfremden Substanzen. Letztere können sie unschädlich machen, auch ohne dass sie vorher schon mal mit ihnen Kontakt hatten.

Lymphozyten müssen dagegen erst lernen, zwischen körpereigen und körperfremd zu unterscheiden. Sie erkennen dann Krankheitserreger anhand besonderer Strukturen – den Antigenen – und setzen spezielle Abwehrmechanismen in Gang.

Entzündungshinweise im Blutbild
Nachdem Leukozyten derart vielfältige immunologische Funktionen erfüllen, sind sie auch diagnostisch wichtig. Im Rahmen des kleinen Blutbildes bestimmt der Arzt ihre Zahl im Blut. Der Wertebereich von 4.000 bis 10.000 Zellen pro ml wird als normal angesehen. Bei höheren Zellzahlen spricht man von einer Leukozytose. Sie deutet auf eine Infektion beziehungsweise auf eine Entzündung im Körper hin. Genauere Auskunft über deren Art erhält der Arzt durch das Differenzialblutbild, bei dem unter anderem die Zahl der einzelnen Zelltypen erfasst wird.

Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind vor allem Granulozyten und Monozyten aktiv und finden sich in hoher Konzentration in der Schleimhaut. Dort unterhalten sie die Entzündung, indem sie entzündungsfördernde Botenstoffe produzieren und andere Immunzellen aktivieren.

Zur Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen setzen Ärzte daher in der Regel Medikamente ein, die die Vermehrung der Immunzellen hemmen beziehungsweise die entzündungsfördernden Botenstoffe neutralisieren. Mittlerweile gibt es aber mit der Zellapherese auch ein physikalisches Verfahren, das die Entzündung eindämmen kann.
In Japan etabliert
Die Zellapherese ist eine Art Blutwäsche. Dabei wird Blut aus den Venen über einen Schlauch in einen Zylinder geleitet, fließt dort an Granulaten oder Membranen entlang und wird dann wieder in den Organismus zurückgeleitet. Während der Passage durch den Zylinder bleiben Granulozyten und Monozyten – je nach Material auch Lymphozyten – an den Oberflächen haften und werden so dem Blut entzogen.

In Studien gelangten relativ viele Patienten mit chronisch aktiver Colitis ulcerosa in eine beschwerdenfreie Phase (Remission). Zudem scheint das Verfahren sehr gut verträglich zu sein. Es wurde vor allem in Japan untersucht, wo es - anders als hierzulande - mittlerweile auch gut etabliert ist. Wir haben mit Professor Dr. Jörg Emmrich über die Zellapherese und deren Stellenwert in Deutschland gesprochen. Interview

Herr Professor Emmrich, wie funktioniert die Zellapherese?
Emmrich: Bei dem Verfahren werden Immunzellen aus dem Organismus entfernt, indem man das Blut über synthetische Oberflächen fließen lässt. Vereinfacht gesprochen sieht das Immunsystem diese synthetischen Oberflächen als Feind an und zieht Immunzellen aus dem Darm ab. Als Folge nimmt die Entzündungsaktivität im Darm ab. Üblicherweise erfolgt die Blutwäsche einmal pro Woche über eine Dauer von fünf Wochen. Eine Anwendung dauert etwa eine Stunde.

Die entzündungshemmende Wirkung beruht also auf einer Reduktion der Zellzahl?
Emmrich: Allein damit lässt sich der Effekt nicht erklären. Man nimmt an, dass im Rahmen der Apherese auch das Verhältnis von entzündungsfördernden und -hemmenden Immunzellen und Botenstoffen günstig beeinflusst wird. Die Abwerreaktion scheint also eher moderat reguliert zu werden. Anders als die medikamentöse Immunsuppression wirkt die Apherese daher auch milder und langsamer.
Für welche Patienten ist das Verfahren geeignet?
Emmrich: Behandelt werden vor allem Patienten mit einem mäßig schweren chronisch-aktiven Verlauf.

Und wie sind die Behandlungsergebnisse?
Emmrich: In Studien und nach unseren eigenen Erfahrungen erreichen etwa 50 bis 60 Prozent der Patienten mit Colitis ulcerosa eine Remission. Bei Morbus Crohn ist die Apherese weit weniger gut untersucht und scheint nicht so gut zu wirken. Abgesehen davon ist das Verfahren sehr gut verträglich. Nebenwirkungen sind selten und bestehen in der Regel aus leichten Kopfschmerzen oder Blutdruckproblemen.
 
Lässt sich die Remission auch erhalten?
Emmrich: Es gibt dazu kaum Studien. In Japan schließen die Kollegen bei Anzeichen eines neuerlichen Schubes einen weiteren Behandlungszyklus an. Denkbar wäre auch, die Apherese zur Schubprophylaxe einmal monatlich durchzuführen.

Warum ist die Apherese bei uns nicht so verbreitet wie in Japan?
Emmrich: Das Verfahren ist bei uns zugelassen, wird aber derzeit von den gesetzlichen Krankenkassen nicht - beziehungsweise nur nach Einzelfallentscheid - erstattet. Das hängt damit zusammen, dass die Ergebnisse der bislang einzigen größeren Studie sehr bescheiden ausfielen. Sie wurde 2008 von Sands et al. publiziert. Allerdings lässt sich das schlechte Abschneiden methodisch begründen. So wurden in die Studie Patienten aufgenommen, die gar keine aktive Erkrankung hatten. Das verfälscht die Ergebnisse.

Welche Möglichkeiten gibt es dann, Patienten per Apherese zu behandeln?
Emmrich: Zum einen können Patienten im Rahmen von Studien behandelt werden. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, im Einzelfall einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse zu stellen. Als Krankenhaus können wir stationäre Patienten auch im Rahmen der Fallpauschale behandeln. Allerdings ist das Verfahren sehr teuer, und die Kosten werden durch die Fallpauschale bei weitem nicht gedeckt. Damit ist auch diese Option nur bestimmten Patienten vorbehalten, etwa jenen, die keine Immunsuppressiva erhalten können.

Welche Zukunft hat das Verfahren dann in Deutschland?
Emmrich: Wir erleben immer wieder, dass Patienten gut auf die Apherese ansprechen. Zudem ist sie sehr gut verträglich und könnte einen festen Platz in der Behandlung von CED einnehmen. Wir hoffen daher, dass neue Studiendaten das etwas schiefe Bild, das durch die vorhin erwähnte Publikation entstanden ist, wieder geraderücken. Dann wäre der Weg für eine Kostenerstattung frei und das Verfahren könnte in breiterem Rahmen eingesetzt werden.

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